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お子様 氏名
※
お子様 フリガナ
※
お子様 性別
男
女
お子様 学年
中学3年
※中学3年のみの参加となります。
お子様 在籍校
中学校
お子様 在籍塾
塾名
教室
携帯番号
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E-mail
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参加人数
※
人
スクールバス利用駅
※
東川口駅南口
利用しない
個別相談 希望時間
※
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※後日メールでお伝えする指定時刻の5分前までに路線バスまたは自家用車で御来校下さい。
一組約20~30分です。
郵便番号
〒
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