高校個別相談会申し込み【入力】

※の項目は必ずご入力の上、［確認］ボタンをクリックして下さい。
誤入力があると送信できません。
文字化けを防ぐため、半角カタカナ、丸文字、特殊文字は使用しないで下さい。
入力されたEmailアドレスに確認メールが送信されますので、携帯電話等で受信拒否機能を行っている方については@uls.ed.jpからのメールを受信可能にしてください。

2回目以降の参加の方は入力が必須項目のみになります。初回申し込みと同じ内容にてご入力ください。

イベントへの参加	初めての方今年度説明会に2回目以降の参加
イベント名
開催時間
保護者　氏名※
保護者　フリガナ※
お子様　氏名※
お子様　フリガナ※
お子様　性別	男女
お子様　学年	※中学3年のみの参加となります。
お子様　在籍校
お子様　在籍塾	塾名　教室
携帯番号※	- -
E-mail※	※＠形式のアドレスを入力して下さい。
参加人数※	人
スクールバス利用駅※	運行なし
個別相談希望時間※	午後（5時台まで）を希望 ※空きは午後枠のみです。後日メールでお伝えする指定時刻の5分前までに路線バスまたは自家用車で御来校下さい。一組約20～30分です。
郵便番号	〒 -
住所
電話番号	- -
備考